Nom

Prénom

Adresse

Ville

Province

Code Postal

Code Régional

Téléphone

Êtes-vous un citoyen canadien  
Oui Non

Si non, pouvez-vous travailler au Canada légalement?  
Oui Non

Quelle est votre connaissance de l’anglais?
Excellente:Bonne:  De base:Aucune

Quelle est votre connaissance du français?
Excellente:Bonne:  De base:Aucune

Quel est votre niveau d’éducation? 
Avez-vous un diplôme?Oui Non  

En quelle année? 
Mois et année du cours de conduite de camion (mm/aaaa) 
Nombre d’heures de cours: 
Accepteriez-vous un entraînement sur route si nécessaire?

Oui  Non

Nombre de mois d’expérience de conduite d’un camion 18 roues au:
Canada: États-Unis: Autre

Si vous avez choisi l’option "Autre" veuillez préciser le pays : 

Nombre de mois d’expérience de différents camions:
Boîte de protection (van):  
Camion à plateau (flatbed):  
Remorque frigorifique (reefer):

1.

Nom:

Adresse:

Ville:

Province/État:

Code régional:

Téléphone:

Poste occupé:

de (mm/aaaa)

à (mm/aaaa)

Personne à contacter :

Motif de départ:

2.

Nom:

Adresse:

Ville:

Province/État:

Code régional:

Téléphone:

Poste occupé:

de (mm/aaaa)

à (mm/aaaa)

Personne à contacter:

Motif de départ:

3.

Nom:

Adresse:

Ville:

Province/État:

Code Régional:

Téléphone:

Poste tenu:

de (mm/aaaa)

à (mm/aaaa)

Personne à contacter:

Motif de départ:

Avez-vous eu des accidents de camion ou d’automobile au courant des 24 derniers mois?
Oui  Non
Nombre d’accidents automobile 
Commentaires

Nombre d’accidents de camion 
Commentaires

Avez-vous un permis de conduire valide?
Oui  Non
Numéro du permis:

Type:

Province/État:

Avez-vous un passeport valide?
Oui  Non
Avez-vous un permis de travail ou un visa canadien ?
Oui  Non
Avez-vous un permis de travail ou un visa américain?
Oui  Non
Avez-vous les cartes suivantes?
Carte de dépistage de drogues/d’alcool
Essai sur route
Marchandise dangereuse
Examen médical des États-Unis
Examen écrit (ICC)
Avez-vous d’autres certificats de compétence pertinent au domaine du transport ?
Oui  Non
Si oui, lesquels:

ex. Mécanicien de moteurs Diesel, freinage pneumatique, etc.
Résumé de chauffeur actuel

Avez-vous suivi un cours de manutention et sécurité?
Oui Non

Votre entrée pourrait-elle être refusé en raison d’un casier judiciaire pour lequel vous n’avez pas encore obtenu un pardon?
Oui, Canada Oui, États-Unis Non

Votre entrée pourrait-elle être refusée pour d’autres raisons légales ou judiciaires ? (accident d’automobile, violation du Code de la route, problèmes avec les douanes américaines, l’immigration, IRS (Internal Revenue Service) ou d’autres ministères ou départements.
Oui, Canada  Oui, États-Unis Non

Faites-vous actuellement l’objet d’une poursuite judiciaire pour violation du Code de la route ou pour une autre accusation criminelle qui vous empêcherait de travailler en tant que camionneur ou qui vous enlèverait le droit de conduire un véhicule au Canada ou aux Etats-Unis ?
Oui  Non

Avez vous des contraventions ou d’autres amendes impayées?
Oui Non

Avez-vous été déclaré coupable de conduite en état d’ébriété ou sous l’influence de stupéfiants durant les trois dernières années ?  Oui Non
Si oui, expliquez


Votre permis de conduire a-t-il déjà été suspendu?
Oui  Non
Si oui, quand?

Pour quelle raison votre permis a-t-il été suspendu?

Au courant des 3 dernières années avez-vous eu des problèmes de santé qui vous ont empêché de travailler ?
Oui Non
Si oui, expliquez:


Avez-vous actuellement des problèmes de santé qui vous empêchent de travailler en tant que chauffeur de camion ?
Oui  Non 
Si oui, expliquez:


Au courant des 24 derniers mois, avez-vous été soumis à un dépistage de drogue et d’alcool par un employeur?
Oui Non 
Si oui, précisez l’employeur:

Êtes-vous disponible pour transporter des cargaisons sur longue distance au Canada et aux États-Unis et pour une durée maximale de combien de temps?

1 semaine
2 semaines
3 semaines
Plus de 3 semaines

Êtes-vous disponible pour conduire en tant que membre d’une équipe?
Oui  Non

Marque de votre tracteur:

Numéro de série:

Année:

Poids net à vide:

Dimension des pneus:

Ratio:

Type de moteur:

Chevaux-vapeur:

Transmission:

Hauteur  du chevalet d’arrimage (5e roue):

Nous aimerions savoir comment vous avez été référé à TRAVELERS?
Par Internet:
Par une personne:
Son nom:

Par une annonce publicitaire:
Laquelle:

Autre:
Spécifiez:

En soumettant ce formulaire,

1.   Je déclare avoir répondu honnêtement à toutes les questions ci-dessus. Je suis conscient que toute fausse déclaration ou omission volontaire de ma part dans le formulaire ou en tout temps durant le processus d’embauche pourrait entraîner le refus de ma demande ou mon renvoi immédiat. J’autorise les Services de transport Travelers ainsi que leurs représentants à communiquer avec mes références afin de vérifier la véracité de ma déclaration et de l’information que j’ai fourni. Je comprends aussi que ma demande ne sera examinée que si je réussi les examens et les tests des Services de transport Travelers ;

2.        J’accepte de fournir aux Services de transport Travelers, tout document ou information pertinents afin de permettre l’évaluation de ma demande. J’accepte aussi de subir un examen médical par un médecin désigné par les Services de transport Travelers.